BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) pertama kali dikenali di kalangan lelaki homoseksual di Amerika Syarikat pada tahun 1981. Pada akhir abad ke-20 ini, HIV (Human Immunideficiency Virus) telah merebak ke hampir semua pelosok dunia dan telah menjadi epidemik yang paling buruk pada akhir abad ke-20 ini. AIDS telah membunuh 35 juta dan menjadikannya penyakit yang paling mematikan dalam sejarah bersama dengan pandemic influenza pada awal 1900-an (CDC, 2006).
Epidemik HIV di ASEAN telah mula dilaporkan seawal tahun 1984 di Filipina dan Thailand dan 1990 di Kemboja dan Vietnam. Jumlah kasus HIV yang tercatat di ASEAN sehingga tahun 2006 adalah hampir 1,6 juta orang. Dari suatu studi yang ditemui, sekitar akhir tahun 2003, bilangan orang dewasa yang menghidap HIV di Indonesia adalah 110.000. Wanita yang berumur dari 15-49 tahun yang menghidap HIV adalah hampir 15.000 dan jumlah kematian disebabkan HIV adalah hampir 2400.
Berdasarkan informasi yang dikumpulkan oleh DepKes melalui surveilans HIV, surveilans pelaku dan berbagai hasil studi di lapangan diperoleh kesimpulan bahwa potensi ancaman epidemi HIV di Indonesia semakin besar. Penyebaran HIV di Indonesia meningkat setelah tahun 1995. Sejak tahun 1999 terjadi fenomena baru penyebaran HIV yaitu infeksi HIV mulai terlihat pada pengguna narkotika suntikan. Pada tahun 2000 terjadi peningkatan epidemi HIV secara nyata melalui pekerja seks. Pada tahun 2004 hampir 27 propinsi di Indonesia telah melaporkan infeksi HIV.
Di Indonesia, jumlah pengidap infeksi HIV dan kasus AIDS yang dilaporkan sejak 1 Januari 1987 hingga 31 Desember 2009 terus mengalami peningkatan, adapun jumlah kumulatif HIV/AIDS yang dilaporkan sebanyak 1973 dan dari jumlah ini, jumlah kemationa adalah 3846. Sejak 1 Januari hingga 31 Desember 2009, sebanyak 3863 kasus AIDS dilaporkan (Ditjen PPM & PL Depkes RI, 2009). Di propinsi Sumatera Utara, prevalensi HIV/AIDS juga mengalami peningkatan dari tahun ke tahun, adapun jumlah pengidap AIDS/HIV yang dilaporkan sejak tahun 1 Januari 1994 hingga April 2009 adalah sebanyak 872 orang. Dari jumlah ini, Kota Medan mencatatkan jumlah pengidap AIDS sebanyak 581 orang (Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara, 2009).
AIDS merupakan jenis penyakit penekanan sistem imun yang paling serius dan disebabkan oleh HIV. Oleh itu, pada pasien yang terinfeksi HIV, penurunan respons imun secara progesif akan meningkatkan risiko terpapar infeksi opportunistik (Kulkarni, 2009).
1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas maka yang menjadi permasalahan adalah “Bagaimana gambaran klinis dan penatalaksanaan serta perjalanan penyakit pasien AIDS?”
.
1.3. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan laporan kasus ini diantaranya:
a. Untuk memahami tinjauan ilmu teoritis Acquired Immunodeficiency Syndrome.
b. Untuk mengintegrasikan ilmu kedokteran terhadap kasus Acquired Imunodeficiency Syndrome pada pasien secara langsung.
c. Untuk memahami perjalanan penyakit Acquired Immunodeficiency Syndrome.
1.4. Manfaat Penulisan
Beberapa manfaat yang diharapkan dari penulisan laporan kasus ini diantaranya:
a. Memperkokoh landasan teoritis ilmu kedokteran di bidang ilmu penyakit dalam, khususnya mengenai Acquired Immunodeficiency Syndrome.
b. Sebagai bahan informasi bagi pembaca yang ingin mendalami lebih lanjut topik topik yang berkaitan dengan Acquired Immunodeficiency Syndrome.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi AIDS
Pada 18 Desember 1992, CDC (Centers for Disease Control and Prevention) telah menerbitkan suatu sistem klasifikasi untuk infeksi HIV dan mengembangkan definisi AIDS di kalangan remaja dan dewasa di Amerika Syarikat. Mengikut standar klinis untuk pemantauan secara immunologis pada pasien yang terinfeksi dengan HIV, sistem klasifikasi tersebut meliputi pengukuran limfosit T CD4+ dalam kategorisasi kondisi klinis yang berhubungan dengan HIV dan ini telah menggantikan sistem klasifikasi HIV yang diterbitkan pada tahun 1986.
Semua pengidap AIDS mempunyai limfosit T CD4+/uL kurang dari 200 atau kurang 14 persen limfosit T CD4+ dari jumlah limfosit, atau yang didiagnosa dengan tuberkulosis pulmoner, kanker servikal invasif, atau pneumonia rekuren. Objektif dari pengembangan definisi AIDS ini adalah untuk menunjukkan jumlah morbiditi pengidap AIDS dan pasien yang imunosupresi, dan juga untuk memudahkan proses pelaporan kasus. Bermula dari tahun 1993, definisi AIDS ini telah digunakan oleh semua negara untuk pelaporan kasus AIDS (CDC, 1993).
2.1.1. Perbedaan Antara HIV dengan AIDS
Seorang yang terinfeksi HIV dapat tetap sehat bertahun-tahun tanpa ada tanda fisik atau gejala infeksi. Orang yang terinfeksi virus tersebut tetapi tanpa gejala adalah ‘HIV-positif’ atau mempunyai ‘penyakit HIV tanpa gejala.’ Apabila gejala mulai muncul, orang disebut mempunyai ‘infeksi HIV bergejala’ atau ‘penyakit HIV lanjutan.’ Pada stadium ini seseorang kemungkinan besar akan mengembangkan infeksi oportunistik. ‘AIDS’ merupakan definisi yang diberikan kepada orang terinfeksi HIV yang masuk pada stadium infeksi berat. AIDS didefinisi sebagai jumlah sel CD4 di bawah 200; dan/atau terjadinya satu atau lebih infeksi oportunistik tertentu.
Istilah AIDS terutama dipakai untuk kepentingan kesehatan masyarakat, sebagai patokan untuk laporan kasus. Sekali kita dianggap AIDS, berdasarkan gejala dan/atau status kekebalan, kita dimasukkan pada statistik sebagai kasus, dan status ini tidak diubah walau kita menjadi sehat kembali. Oleh karena itu, istilah AIDS tidak penting buat kita sebagai individu. Orang terinfeksi HIV yang mempunyai semakin banyak informasi, dukungan dan perawatan medis yang baik dari tahap awal penyakitnya akan lebih berhasil menangani infeksinya. Terapi antiretroviral (ART) yang sekarang semakin terjangkau dapat memperlambat kecepatan penggandaan HIV; obat lain dapat mencegah atau mengobati infeksi yang disebabkan HIV (Kannabus, 2008).
2.2. Epidemiologi
Sebagian besar negara di Asia tidak melihat ledakan epidemi pada masyarakat umum sampai sekarang tapi penggunaan narkoba dan pekerja seks mula meningkat dan menghancurkan harapan demikian (Morison, 2001). Suatu temuan terbaru menyatakan bahwa prevalensi HIV global telah stabil pada 0,8% dengan 33 juta orang yang hidup dengan HIV yaitu 2,7 juta infeksi baru, dan 2,0 juta kematian di tahun 2007 (Peter, 2009).
Sejak awal abad ke-21, peningkatan jumlah kasus semakin mencemaskan di Indonesia. Jumlah pengidap infeksi HIV dan kasus AIDS yang dilaporkan sejak 1 Januari 1987 hingga 31 Desember 2009 terus mengalami peningkatan, adapun jumlah kumulatif HIV/AIDS yang dilaporkan sebanyak 19973 dan dari jumlah ini, jumlah kematian adalah 3846. Sejak 1 Januari hingga 31 Desember 2009, sebanyak 3863 kasus AIDS dilaporkan (Ditjen PPM & PL Depkes RI, 2009). Di propinsi Sumatera Utara, prevalensi HIV/AIDS juga mengalami peningkatan dari tahun ke tahun, adapun jumlah pengidap AIDS/HIV yang dilaporkan sejak tahun 1 Januari 1994 hingga April 2009 adalah sebanyak 872 orang. Dari jumlah ini, Kota Medan mencatatkan jumlah pengidap AIDS sebanyak 581 orang (Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara, 2009).
Gambar 2.1: Tren Kasus AIDS di 33 Provinsi dari Tahiun 2000-2009
Apabila dilihat berdasarkan jenis kelamin, kasus AIDS dilaporkan banyak ditemukan pada laki-laki yaitu 74,5%, sedangkan pada perempuan 25% (Depkes, 2009).
2.3. Risiko Penularan dan Transmisi
Penularan HIV membutuhkan kontak dengan cairan tubuh khususya darah, air mani, cairan vagina, air susu ibu, air liur, atau eksudat dari luka atau kulit dan mukosa yang mengandungi virion bebas atau sel yang terinfeksi. Transmisi umumnya oleh perpindahan cairan tubuh secara langsung melalui hubungan seksual, berbagi jarum yang terkontaminasi darah, persalinan, menyusui dan prosedur medis seperti transfusi dan paparan instrumen yang terkontaminasi (McCutchan, 2009).
HIV hanya dapat hidup di dalam tubuh manusia yang hidup dan hanya bertahan beberapa jam saja di luar tubuh. HIV tidak dapat menular melalui air ludah, air mata, muntahan, kotoran manusia dan air kencing, walaupun jumlah virus yang sangat kecil terdapat di cairan ini. HIV tidak ditemukan di keringat. HIV tidak dapat menembus kulit yang utuh dan tidak menyebar melalui sentuhan dengan orang yang terinfeksi HIV, atau sesuatu yang dipakai oleh orang terinfeksi HIV; saling penggunaan perabot makan atau minum; atau penggunaan toilet atau air mandi bergantian. Perawatan seseorang dengan HIV tidak membawa risiko apabila tindakan pencegahan diikuti seperti membuang jarum suntik secara aman dan menutupi luka. HIV tidak menular melalui gigitan nyamuk atau serangga pengisap darah yang lain (Kannabus, 2008).
2.4. Patogenesis
Sel limfosit CD4 merupakan target utama pada infeksi HIV. Sel ini berfungsi sentral dalam sistem imun. Pada mulanya sistem imun dapat mengendalikan infeksi HIV, namun dengan perjalanan dari waktu ke waktu HIV akan menimbulkan penurunan jumlah sel limfosit CD4, terganggunya homeostasis dan fungsi sel-sel lainnya dalam sistem imun tersebut. Keadaan ini akan menimbulkan berbagai gejala penyakit dengan spektrum yang luas. Gejala penyakit tersebut terutama merupakan akibat terganggunya fungsi imunitas seluler, disamping imunitas humoral karena gangguan sel T helper (Th) untuk mengaktivasi sel limfosit B. HIV menimbulkan penyakit melalui beberapa mekanisme, antara lain: terjadinya defisiensi imun yang menimbulkan infeksi oportunistik, terjadinya reaksi autoimun, reaksi hipersensitivitas dan kecenderungan terjadinya malignansi atau keganasan pada stadium lanjut.
Infeksi HIV terjadi melalui tiga jalur transmisi utama, yaitu transmisi melalui mukosa genital, transmisi langsung ke peredaran darah melalui jarum suntik, dan transmisi vertikal dari ibu ke janin (Merati, 1999). Gen HIV-ENV memberikan kode pada sebuah protein 160-kilodalton (kD) yang kemudian membelah menjadi bagian 120-kD(eksternal) dan 41-kD (transmembranosa). Keduanya merupakan glikosilat, glikoprotein 120 yang berikatan dengan CD4 dan mempunyai peran yang sangat penting dalam membantu perlekatan virus dangan sel target (Borucki, 1997).
Setelah virus masuk dalam tubuh maka target utamanya adalah limfosit CD4 karena virus mempunyai afinitas terhadap molekul permukaan CD4. Virus ini mempunyai kemampuan untuk mentransfer informasi genetik mereka dari RNA ke DNA dengan menggunakan enzim yang disebut reverse transcriptase. Limfosit CD4 berfungsi mengkoordinasikan sejumlah fungsi imunologis yang penting. Hilangnya fungsi tersebut menyebabkan gangguan respon imun yang progresif (Borucki, 1997). Setelah infeksi primer, terdapat 4-11 hari masa antara infeksi mukosa dan viremia permulaan yang dapat dideteksi selama 8-12 minggu. Selama masa ini, virus tersebar luas ke seluruh tubuh dan mencapai organ limfoid. Pada tahap ini telah terjadi penurunan jumlah sel-T CD4. Respon imun terhadap HIV terjadi 1 minggu sampai 3 bulan setelah infeksi, viremia plasma menurun, dan level sel CD4 kembali meningkat namun tidak mampu menyingkirkan infeksi secara sempurna.
Masa laten klinis ini berlangsung selama 10 tahun. Selama masa ini akan terjadi replikasi virus yang meningkat. Diperkirakan sekitar 10 milyar partikel HIV dihasilkan dan dihancurkan setiap harinya. Waktu paruh virus dalam plasma adalah sekitar 6 jam, dan siklus hidup virus rata-rata 2,6 hari. Limfosit TCD4 yang terinfeksi memiliki waktu paruh 1,6 hari. Karena cepatnya proliferasi virus ini diperkirakan bahwa setiap nukleotida dari genom HIV mungkin bermutasi dalam basis harian (Brooks, 2005). Akhirnya pasien akan menderita gejala-gejala konstitusional dan penyakit klinis yang nyata seperti infeksi oportunistik atau neoplasma. Level virus yang lebih tinggi dapat terdeteksi dalam plasma selama tahap infeksi yang lebih lanjut. HIV yang dapat terdeteksi dalam plasma selama tahap infeksi yang lebih lanjut dan lebih virulen daripada yang ditemukan pada awal infeksi (Brooks, 2005).
Infeksi oportunistik dapat terjadi karena para pengidap HIV terjadi penurunan daya tahan tubuh sampai pada tingkat yang sangat rendah, sehingga beberapa jenis mikroorganisme dapat menyerang bagian-bagian tubuh tertentu. Bahkan mikroorganisme yang selama ini komensal bisa jadi ganas dan menimbulkan penyakit (Zein, 2006).
2.5. Manifestasi Klinis
Beberapa penderita menampakkan gejala yang menyerupai mononucleosis infeksiosa dalam waktu beberapa minggu setelah terinfeksi. Gejalanya berupa demam, ruam-ruam, pembengkakan kelenjar getah bening dan rasa tidak enak badan yang berlangsung selama 3-14 hari. Sebagian besar gejala akan menghilang, meskipun kelenjar getah bening tetap membesar (Gunawan S., 1992).
Selama beberapa tahun, gejala lainnya tidak muncul. Tetapi sejumlah besar virus segera akan ditemukan di dalam darah dan cairan tubuh lainnya, sehingga penderita bisa menularkan penyakitnya. Dalam waktu beberapa bulan setelah terinfeksi, penderita bisa mengalami gejala-gejala yang ringn secara berulang yang belum benar-benar menunjukkan suatu AIDS (Gunawan S., 1992). Penderita bisa menunjukkan gejala-gejala infeksi HIV dalam waktu beberapa tahun sebelum terjadinya infeksi atau tumor yang khas untuk AIDS. Gejala:
- pembengkakan kelenjar getah bening
- penurunan berat badan
- demam yang hilang-timbul
- perasaan tidak enak badan
- lelah
- diare berulang
- anemia
- thrush (infeksi jamur di mulut)
Secara definisi, AIDS dimulai dengan rendahnya jumlah limfosit CD4+ (kurang dari 200 sel/mL darah) atau terjadinya infeksi oportunistik (infeksi oleh organisme yang pada orang dengan sistem kekebalan yang baik tidak menimbulkan penyakit). Juga bisa terjadi kanker, seperti sarkoma Kaposi dan limfoma non-Hodgkin.
Gejala-gejala dari AIDS berasal dari infeksi HIVnya sendiri serta infeksi oportunistik dan kanker. Tetapi hanya sedikit penderita AIDS yang meninggal karena efek langsung dari infeksi HIV. Biasanya kematian terjadi karena efek kumulatif dari berbagai infeksi oportunistik atau tumor. Organisme dan penyakit yang dalam keadaan normal hanya menimbulkan pengaruh yang kecil terhadap orang yang sehat, pada penderita AIDS bisa dengan segera menyebabkan kematian, terutama jika jumlah limfosit CD4+ mencapai 50 sel/mL darah (Gunawan, 1992). Beberapa infeksi oportunistik dan kanker merupakan ciri khas dari munculnya AIDS:
- Thrush
Pertumbuhan berlebihan jamur Candida di dalam mulut, vagina atau kerongkongan, biasanya merupakan infeksi yang pertama muncul. Infeksi jamur vagina berulang yang sulit diobati seringkali merupakan gejala dini HIV pada wanita. Tapi infeksi seperti ini juga bisa terjadi pada wanita sehat akibat berbagai faktor seperti pil KB, antibiotik dan perubahan hormonal.
2. Pneumonia pneumokistik
Pneumonia karena jamur Pneumocystis carinii merupakan infeksi oportunistik yang sering berulang pada penderita AIDS. Infeksi ini seringkali merupakan infeksi oportunistik serius yang pertama kali muncul dan sebelum ditemukan cara pengobatan dan pencegahannya, merupakan penyebab tersering dari kematian pada penderita infeksi HIV (Gunawan, 1992).
3. Toksoplasmosis
Infeksi kronis oleh Toxoplasma sering terjadi sejak masa kanak-kanak, tapi gejala hanya timbul pada sekelompok kecil penderita AIDS. Jika terjadi pengaktivan kembali, maka Toxoplasma bisa menyebabkan infeksi hebat, terutama di otak.
4. Tuberkulosis
Tuberkulosis pada penderita infeksi HIV, lebih sering terjadi dan bersifat lebih mematikan. Mikobakterium jenis lain yaitu Mycobacterium avium, merupakan penyebab dari timbulnya demam, penurunan berat badan dan diare pada penderita tuberkulosa stadium lanjut. Tuberkulosis bisa diobati dan dicegah dengan obat-obat anti tuberkulosa yang biasa digunakan.
5. Infeksi saluran pencernaan
Infeksi saluran pencernaan oleh parasit Cryptosporidium sering ditemukan pada penderita AIDS. Parasit ini mungkin didapat dari makanan atau air yang tercemar. Gejalanya berupa diare hebat, nyeri perut dan penurunan berat badan.
6. Leukoensefalopati multifokal progresif
Leukoensefalopati multifokal progresif merupakan suatu infeksi virus di otak yang bisa mempengaruhi fungsi neurologis penderita. Gejala awal biasanya berupa hilangnya kekuatan lengan atau tungkai dan hilangnya koordinasi atau keseimbangan. Dalam beberapa hari atau minggu, penderita tidak mampu berjalan dan berdiri dan biasanya beberapa bulan kemudian penderita akan meninggal.
7. Infeksi oleh sitomegalovirus
Infeksi ulangan cenderung terjadi pada stadium lanjut dan seringkali menyerang retinamata, menyebabkan kebutaan. Pengobatan dengan obat anti-virus bisa mengendalikan sitomegalovirus.
8. Sarkoma Kaposi
Sarkoma Kaposi adalah suatu tumor yang tidak nyeri, berwarna merah sampai ungu, berupa bercak-bercak yang menonjol di kulit. Tumor ini terutama sering ditemukan pada pria homoseksual.
9. Kanker
Bisa juga terjadi kanker kelenjar getah bening (limfoma) yang mula-mula muncul di otak atau organ-organ dalam. Wanita penderita AIDS cenderung terkena kanker serviks. Pria homoseksual juga mudah terkena kanker rectum.
2.6. Stadium Infeksi Menurut World Health Organization (WHO)
(a) Stadium I
Tanpa gejala; Pembengkakan kelenjar getah bening di seluruh tubuh yang menetap. Tingkat aktivitas 1: tanpa gejala, aktivitas normal.
(b) Stadium II
Kehilangan berat badan, kurang dari 10%; Gejala pada mukosa dan kulit yang ringan (dermatitis seboroik, infeksi jamur pada kuku, perlukaan pada mukosa mulut yang sering kambuh, radang pada sudut bibir); Herpes zoster terjadi dalam 5 tahun terakhir; ISPA (infeksi saluran nafas bagian atas) yang berulang, misalnya sinusitis karena infeksi bakteri. Tingkat aktivitas 2: dengan gejala, aktivitas normal.
(c) Stadium III
Penurunan berat badan lebih dari 10%; Diare kronik yang tidak diketahui penyebabnya lebih dari 1 bulan; Demam berkepanjangan yang tidak diketahui penyebabnya lebih dari 1 bulan; Candidiasis pada mulut; Bercak putih pada mulut berambut; TB paru dalam 1 tahun terakhir; Infeksi bakteri yang berat, misalnya: pneumonia, bisul pada otot. Tingkat aktivitas 3: terbaring di tempat tidur, kurang dari 15 hari dalam satu bulan terakhir.
(d) Stadium IV
· Kehilangan berat badan lebih dari 10% ditambah salah satu dari : diare kronik yang tidak diketahui penyebabnya lebih dari 1 bulan. Kelemahan kronik dan demam berkepanjangan yang tidak diketahui penyebabnya lebih dari 1 bulan.
· Pneumocystis carinii pneumonia (PCP).
· Toksoplasmosis pada otak.
· Kriptosporidiosis dengan diare lebih dari 1 bulan.
· Kriptokokosis di luar paru.
· Sitomegalovirus pada organ selain hati, limpa dan kelenjar getah bening.
· Infeksi virus Herpes simpleks pada kulit atau mukosa lebih dari 1 bulan atau dalam rongga perut tanpa memperhatikan lamanya.
· PML(progressivemultifocalencephalopathy) atau infeksi virus dalam otak.
· Setiap infeksi jamur yang menyeluruh, misalnya:histoplasmosis,kokidioidomikosis.
· Candidiasis pada kerongkongan, tenggorokan, saluran paru dan paru.
· Mikobakteriosis tidak spesifik yang menyeluruh.
· Septikemia salmonela bukan tifoid.
· TB di luar paru.
· Limfoma.
· Kaposi’s sarkoma.
· Ensefalopati HIV sesuai definisi CDC.
Tingkat aktivitas 4: terbaring di tempat tidur, lebih dari 15 hari dalam 1 bulan terakhir ( WHO, 2006 ).
2.7. Diagnosa
Infeksi HIV biasanya didiagnosis dengan tes darah yang mendeteksi antibodi tubuh dalam upaya untuk memerangi virus. Hal ini dapat memakan waktu bagi sistem kekebalan tubuh untuk menghasilkan antibodi yang cukup untuk tes antibodi untuk mendeteksi mereka. Periode ini sering disebut sebagai “periode jendela” dan dapat mengambil masa enam minggu sampai tiga bulan setelah infeksi. Pengujian awal sangat penting, karena pengobatan awal untuk HIV membantu orang menghindari atau meminimalkan komplikasi. Selain itu, perilaku berisiko tinggi dapat dihindari, sehingga mencegah penyebaran virus ke orang lain.
Pengujian HIV terdiri dari 2 proses. Pertama, tes skrining dilakukan. Jika tes positif, tes kedua (Western blot) dilakukan untuk mengkonfirmasi hasilnya. Enzim Immunoassay (EIA) yang digunakan pada darah adalah tes skrining yang paling umum. Tes EIA lain dapat mendeteksi antibodi dalam cairan tubuh selain darah seperti cairan oral, urine, dan cairan vagina. Rapid Test pula adalah tes skrining alternatif yang menghasilkan hasil yang cepat di sekitar 20 menit. Ada tes yang disetujui FDA yang menggunakan darah atau cairan oral. Tes-tes ini memiliki tingkat akurasi yang sama dengan tes EIA tradisional. Selain itu, alat tes HIV atau home-testing kits tersedia di banyak toko obat lokal. Darah diperoleh dengan menusukkan jari terlebih dahulu dan kemudian darah diusap pada strip filter. Darah dimasukkan ke dalam amplop pelindung dan dikirimkan ke laboratorium untuk diuji. Semua tes skrining yang positif harus dikonfirmasi dengan tes darah yang disebut Western blot untuk menegakkan diagnosisnya jka positif.
Di negara berkembang, tes serologi maupun antigen HIV belum memadai. Untuk memudahkan diagnosis, WHO menetapkan kriteria diagnosis HIV/AIDS apabila terdapat dua gejala mayor dan satu gejala minor di bawah ini.
(a) Gejala Mayor
- Penurunan berat badan > 10% berat badan
- Diare kronis > 1 bulan
- Demam > 1 bulan
- Kesadaran menurun dan gangguan neurologis
- Demensia
(b) Gejala Minor
- Batuk > 1 bulan
- Pruritus Dermatitis menyeluruh
- Infeksi umum yang rekuren
- Kandidiasis Orofaringeal
- Infeksi Herpes Simpleks yang meluas atau menjadi kronik progresif
- Limfadenopati generalisata
Pada individu yang tidak terinfeksi HIV, jumlah sel CD4 dalam darahnya normal yaitu di atas 500 sel per milimeter kubik (mm3) darah. Pada orang yang disuspek menghidap HIV, dihitung jumlah sel CD4 nya. Orang yang terinfeksi HIV umumnya tidak beresiko menghadapi komplikasi sehingga sel CD4nya menjadi kurang dari 200 sel per mm3. Pada kadar CD4 ini, sistem imun tidak berfungsi baik dan makin menurun. Pasien-pasien yang mempunyai sel CD4 kurang dari 200 sel per mm3 disebut sebagai kondisi imunosupresi. Penurunan jumlah sel CD4 artinya membuktikan bahwa penyakit HIV tersebut sedang berlanjut. Jadi, sel CD4 yang rendah adalah sinyal bahwa orang tersebut dalam resiko terhadap satu atau banyak infeksi oportunistik (Szeftel , 2010).
2.8. Penatalaksanaan
Ketika HIV pertama kali diidentifikasi pada awal tahun 1980, ada beberapa obat yang digunakan untuk mengobati virus dan infeksi oportunistik yang terkait dengannya. Sebuah panel ahli AIDS terkemuka telah mengembangkan rekomendasi untuk penggunaan obat anti-retroviral pada orang dengan HIV. Tujuan ART ( Anti-Retroviral Therapy ) adalah untuk mengurangi jumlah virus dalam darah meskipun hal ini tidak berarti bahwa virus akan hilang. Hal ini biasanya dicapai dengan kombinasi tiga atau lebih obat-obatan.
Meskipun tidak ada obat untuk memerangi AIDS, obat telah sangat efektif dalam memerangi HIV dan komplikasinya. Pengobatan membantu mengurangi virus HIV dalam tubuh, menjaga sistem kekebalan tubuh sesehat mungkin dan menurunkan komplikasi. Berikut adalah beberapa obat yang disetujui oleh US Food and Drug Administration (FDA) untuk mengobati HIV dan AIDS :
Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)
Obat ini menghambat kerja virus dari duplikasi, yang dapat memperlambat penyebaran HIV dalam tubuh. Antaranya adalah, Abacavir (Ziagen, ABC), Didanosine (Videx, dideoxyinosine, ddI), Emtricitabine (Emtriva, FTC), Lamivudine (Epivir, 3TC), Stavudine (Zerit, d4T), Tenofovir (Viread, TDF), Zalcitabine (Hivid, ddC) dan Zidovudine (Retrovir, ZDV or AZT). Kombinasi NRTI disarankan untuk diambil pada dosis yang lebih rendah dan mempertahankan effektivitasnya.
Protease Inhibitor (PI)
Obat-obat yang disetujui FDA ini menghambat replikasi virus pada tahap lanjut dalam siklus hidup virus. Protease inhibitors meliputi Amprenavir (Agenerase, APV), Atazanavir (Reyataz, ATV), Fosamprenavir (Lexiva, FOS), Indinavir (Crixivan, IDV), Lopinavir (Kaletra, LPV/r), Ritonavir (Norvir, RIT) dan Saquinavir (Fortovase,Invirase, SQV).
Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI)
Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) memblok infeksi sel baru HIV. Obat-obat ini dapat ditentukan dalam kombinasi dengan obat anti-retroviral lainnya. NNRTs meliputi Delvaridine (Rescriptor, DLV), Efravirenz (Sustiva, EFV) dan Nevirapine (Viramune, NVP).
Pengobatan lain :
Fusion Inhibitors
Fusion inhibitor adalah obat dari kelas baru yang bertindak melawan HIV dengan mencegah virus dari bergabung dengan bagian dalam sel sekaligus mencegah dari replikasi. Kelompok obat-obatan termasuk Enfuvirtide yang juga dikenal sebagai Fuzeon atau T-20.
Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART)
Pada tahun 1996, terapi antiretroviral (ART) diperkenalkan untuk orang dengan HIV dan AIDS. ART sering disebut sebagai anti-HIV cocktail iaitu kombinasi dari tiga atau lebih obat-obatan, seperti Protease Inhibitors dan obat anti-retroviral yang lain. Pengobatan ini sangat efektif dalam memperlambat virus HIV bereplikasi sendiri. Tujuan ART adalah untuk mengurangi jumlah virus dalam tubuh atau viral load ke tingkat yang tidak bisa lagi dideteksi dengan tes darah (Coffey, 2007).
2.9. Prognosis dan Pencegahan
Para peneliti telah mengamati dua pola umum penyakit pada anak yang terinfeksi HIV. Sekitar 20 persen dari anak-anak mengembangkan penyakit serius pada tahun pertama kehidupan, sebagian besar anak-anak ini meninggal pada usia 4 tahun. Perempuan yang terinfeksi HIV dan terdeteksi dini serta menerima pengobatan yang tepat, bertahan lebih lama daripada pria. Orang tua yang didiagnosis HIV tidak hidup selama orang muda yang memiliki virus ini.
Meskipun ada upaya yang signifikan, namun tidak ada vaksin yang efektif terhadap HIV. Satu-satunya cara untuk mencegah infeksi oleh virus ini adalah untuk menghindari perilaku yang membuat kita berisiko, seperti berbagi jarum atau berhubungan seks tanpa kondom dan menjauhkan diri dari seks. Berhubungan seks dengan mitra tunggal yang tidak terinfeksi dan hubungan monogami antara pasangan yang tidak terinfeksi menghilangkan risiko penularan HIV secara seksual. Kondom menawarkan perlindungan jika digunakan dengan benar dan konsisten. Jika bekerja di bidang kesehatan, ikuti panduan nasional untuk melindungi diri terhadap jarum tongkat dan paparan cairan terkontaminasi. Risiko penularan HIV dari wanita hamil kepada bayinya secara signifikan akan berkurang jika ibu mengambil obat selama kehamilan dan persalinan serta bayinya diberi obat untuk enam minggu pertama kehidupan (Szeftel, 2010).
BAB 3
STATUS PASIEN
KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD)
CATATAN MEDIKPASIEN
No.Reg. RS : 276990
| Nama Lengkap : Muliani | ||
| Tanggal Lahir:- | Umur: 58 Tahun | Jenis Kelamin: Perempuan |
| Alamat: Tj. Keling PTPN II | No. Telepon: | |
| Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga | Status: Menikah | |
| Pendidikan: - | Suku: Jawa | Agama: Islam |
|
ANAMNESIS
Automentesis HeternomentesisRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama : Sesak Nafas
Deskripsi :
Hal ini sudah dialami OS sejak ± 2 minggu yang lalu dan memberat sejak 3 hari ini. Sesak tidak berhubungan aktivitas dan cuaca.
Demam (+) sejak 2 minggu yang lalu, demam menurun dengan obat penurun panas(+). Menggigil (-), berkeringat bnyak (-).
Batuk (+), dialami ± 1 mingu ini. Dahak (+), berwarna hijau. Volume 10 cc setiao kalimuntah.
Penurunan berat badan (+) sebesar > 10 Kg dalam waktu 2 bulan. Nafsu makan ↓↓. Mual (+), Muntah (-).
BAB (+) Normal, BAK (+) Normal.
Pasien merupakan pasien rujukan dari Rumah sakit Tembakau Deli dengan diagnosa HIV.
RPT : -
RPO : -
RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
| Tanggal | Penyakit | Tempat perawatan | Pengobatan dan operasi |
| | | | |
| | | | |
RIWAYAT KELUARGA Laki-Laki Perempuan
X Meninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal)
 |  | | |  |  |  |
Kakek-Nenek |  |  |
Ayah-Ibu
Pasien 
Anak RIWAYAT PRIBADI
| Riwayat Alergi | ||
| Tahun | Bahan/Obat | Gejala |
| - | - | - |
| Riwayat Imunisasi | |
| Tahun | Jenis imunisasi |
| - | - |
Hobi : Tidak ada yang khusus
Olahraga : Tidak ada yang khusus
Kebiasaan Makanan : Tidak ada yang khusus
Merokok : (-)
Minum Alkohol : (-)
Hubungan Seks : (-)
ANAMNESIS UMUM (Review of System)
Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi
| Umum : Lemas | Abdomen : tidak ada keluhan |
| Kulit : gatal | Ginekologi : tidak ada keluhan |
| Kepala dan Leher : Tidak ada keluhan | Alat Kelamin : tidak ada keluhan |
| Mata : tidak ada keluhan | Ginjal dan Saluran Kencing : tidak ada keluhan |
| Telinga : tidak ada keluhan | Hematologi : tidak ada keluhan |
| Hidung : tidak ada keluhan | Endokrin/Metabolik : tidak ada keluhan |
| Mulut dan Tenggorokan : benjolan dileher | Musculoskeletal : tidak ada keluhan |
| Pernafasan : Sesak | Sistem Saraf : tidak ada keluhan |
| payudara : tidak ada keluhan | Emosi : terkontrol |
| Jantung : tidak ada keluhan | Vaskuler : tidak ada keluhan |
DISKRIPSI UMUMKesan Sakit Ringan Sedang Berat
Gizi à BB : 42 kg TB : 155 cm
IMT : 17,5 kg/m2 , kesan: underweight
TANDA VITAL
| Kesadaran | CM | Deskripsi : komunikasi baik |
| Nadi HR | 118x/I 118 x/i | Reguler, t/v: cepat |
| Tekanan darah | Berbaring : Lengan Kanan : 110/80 mmHg Lengan Kiri : 110/80 mmHg | Duduk : Lengan Kanan : 110/80 mmHg Lengan Kiri : 110/80 mmHg |
| Temperatur | Aksila : 37,5 Celcius | |
| Pernafasan | Frekuensi: 38 x/i | Deskripsi : Abdomino torakal |
KULIT : Ruam (+), gatal (+)
KEPALA DAN LEHER :dbn , rambut : dbn
TVJ : R-2 cmH20, Trakea : medial, Pembesaran KGB (-), Struma (-)
TELINGA: Meatus aurikula externus dbn
HIDUNG: dbn
RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN: mulut oral candidiasis (+)
MATA: Konjungtiva palp. inf. Pucat (+), sklera ikterik -, RC +/+, Pupil isokor, ki=ka, 3mm
THORAX
| | Depan | Belakang |
| Inspeksi | Simetris | Simetris |
| Palpasi | SF ki=ka kesan mengeras | SF ki=ka kesan mengeras |
| Perkusi | Sonor memendek kedua lapangan paru | Sonor memendek kedua lapangan paru |
| Auskultasi | SP: bronkhial pada seluruh lapangan paru ST: rongkhi basah (+) di lapangan paru tengah dan atas | SP: bronkhial pada seluruh lapangan paru ST: rongkhi basah (+) di lapangan paru tengah dan atas |
JANTUNG
Batas Jantung Relatif: Atas : ICR III sinistra Kanan : LSD Kiri : 1 cm medial LMCS ICR V
Jantung: HR 160x/I, teratur, M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2, desah –
ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Palpasi : soepel H/L/R: ttb, nyeri tekan -
Perkusi : timpani, pekak hati -, pekak beralih -
Auskultasi : Peristaltik + Normal, double sound –
PUNGGUNG
Ballotement (-), tapping pain –
EKSTREMITAS
Superior: oedem -/-
Inferior : oedem -/-
Alat kelamin: tdp
REKTUM: tdp
NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis +/+
Refleks Patologis –/-
BICARA: Baik
PEMERIKSAAN LAB
Darah rutin :
Hb 9.7 g/dl; Leukosit 6.000 /mm³; Trombosit 326.000 /mm³; MCV: 85.0 fL; MCH:28.4 pg; MCHC 33.4 g/dl
RFT:44.80 ureum,0.44 creatinin
LFT: SGOT 13 U/L, SGPT 12 U/L
KGD Adrandom 102 mg/dl
URINALISA
Warna: kuning , Protein (-), Reduksi (-), Bilirubin (-), Urobilinogen (-)
Sedimen: Eritrosit 2-4/lpb, Leukosit 4-6/lpb , Epitel 1-2/lpb , Kristal -
RESUME DATA DASAR
(Diisi dengan Temuan Positif)
Oleh Dokter:
Nama Pasien: Muliani No. RM:
| 1. KELUHAN UTAMA: dyspnoe |
| 2. ANAMNESIS: (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.) Hal ini sudah dialami OS sejak ± 2 minggu yang lalu dan memberat sejak 3 hari ini. Febris (+) sejak 2 minggu yang lalu, febris menurun dengan obat penurun panas(+). Batuk (+), dialami ± 1 mingu ini. Dahak (+), berwarna hijau. Volume 10 cc setia kalimuntah. Penurunan berat badan (+) sebesar > 10 Kg dalam waktu 2 bulan. Nafsu makan ↓↓. BAB (+) Normal, BAK (+) Normal. Pasien merupakan pasien rujukan dari Rumah sakit Tembakau Deli dengan diagnosa HIV. PD: kepala: konj. Palpebra Inferior pucat (+) Heart Rate: Takikardia Thorax: Sp: Bronkhial seluruh lapangan paru ST: Ronkhi basah pada lap. Paru bawah laboratorium Hb: ↓↓ |
| RENCANA AWAL | |||||
| Nama Penderita: Yusman No. RM: | |||||
 | Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnose, penatalaksanaan dan edukasi) | ||||
| No. | Masalah | Rencana Diagnosa | Rencana Terapi | Rencana Monitoring | Rencana Edukasi |
| 1 | TB Paru | - U/D/F rutin - Foto Thorax - Retikulosit Count | - Tirah baring - IVFD Dextrose 5 % 20 tts/mnt - Lansoprazole 1 X 1 - Nisfatin drips 4 X2 gtt - Kenalog cream - Paracetamol 3 X 500 mg | - Klinis - Laboratorium | Menerangkan dan menjelaskan kondisi penyakit, penatalaksanaan, komplikasi dan prognosis penyakit kepada pasien dan keluarga. |
| 2 | HIV | - CD4 Count | | | |
| 3 | Anemia ec Penyakit Kronis | | | | |
Follow Up
| Tgl | S | O | A | P | |
| | | | | Terapi | Diagnostik |
| 05/03/11 | Btuk (+), demam (+), sesak nafas (+) | Sens : CM TD : 110/80 mmHg Pols : 84x/i RR : 30x/i Temp: 37,9 0C PD: Mata: konj. Palpebra inf. Pucat (+) thorax: Sp: bronkhial seluruh lapangan paru St: Ronkhi basah pada lap. Paru tengah dan atas | HIV std III + TB Paru | - Tirah baring - IVFD Nacl 0,9 % 20 tts/mnt - Inf Aminofilin1 fls/hari - Inj levofloxacin 1 fls/hari - Inj dexamins/12 jam - Cotrimoxazole 2x1 - Codepant syr 3x1 - Escovit 2x1 - Paracetamol 3 X 500 mg | - CD4 |
| 06-07/03/11 | Btuk (+), demam (+), sesak nafas (+) | Sens : CM TD : 100/70 mmHg Pols : 98x/i RR : 30x/i Temp: 37,9 0C PD: Mata: konj. Palpebra inf. Pucat (+) thorax: Sp: bronkhial seluruh lapangan paru St: Ronkhi basah pada lap. Paru tengah dan atas | HIV std III + TB Paru | - Tirah baring - O2 2-4 liter/i - IVFD Nacl 0,9 % 20 tts/mnt - Inf Aminofilin1 fls/hari - Inj levofloxacin 1 fls/hari - Cotrimoxazole 2x1 - Codepant syr 3x1 - Escovit 2x1 - Paracetamol 3 X 500 mg | HIV reaktif (+) |
| 09-10/03/11 | Btuk (+), demam (+), sesak (+) | Sens : CM TD : 90/60 mmHg Pols : 104x/i RR : 40x/i Temp: 37,9 0C PD: Mata: konj. Palpebra inf. Pucat (+) thorax: Sp: bronkhial seluruh lapangan paru St: Ronkhi basah pada lap. Paru tengah dan atas | HIV std III + TB Paru | - Tirah baring - IVFD Nacl 0,9 % 30 tts/mnt - Inf Aminofilin1 fls/hari - Inj levofloxacin 1 fls/hari - Rimistar 4 FDL 1x3 tab - Cotrimoxazole 2x1 - Codepront 3x1 - Escovit 2x1 - Paracetamol 3 X 500 mg | - |
| 11/03/11 | Lemas, demam (+), sesak nafas (+) | Sens : somnolen TD : 90/60 mmHg Pols : 108x/i RR : 32x/i Temp: 37,5 0C PD: Mata: konj. Palpebra inf. Pucat (+) thorax: Sp: bronkhial seluruh lapangan paru St: Ronkhi basah pada lap. Paru tengah dan atas | HIV std III + TB Paru | - Tirah baring - O2 2-4 L/i - IVFD Nacl 0,9 % 20 tts/mnt - Inf Aminofilin1 fls/hari - Inj levofloxacin 1 fls/hari - Cotrimoxazole 2x1 - Codeprant 3x1 - Rimistar 4 FDL 1 x 3 - Escovit 2x1 - Paracetamol 3 X 500 mg | |
| 12/03/11 | penurunan kesadaran | Sens : somnolen TD : 90/60 mmHg Pols : 120x/i RR : 40x/i Temp: 37,1 0C PD: Mata: konj. Palpebra inf. Pucat (+) thorax: Sp: bronkhial seluruh lapangan paru St: Ronkhi basah pada lap. Paru tengah dan atas | HIV std III + TB Paru | - Tirah baring - O2 2-4 L/i - IVFD Nacl 0,9 % 20 tts/mnt - Inf Aminofilin1 fls/hari - Inj levofloxacin 1 fls/hari - Cotrimoxazole 2x1 - Codeprant 3x1 - Rimistar 4 FDL 1 x 3 - Escovit 2x1 - Paracetamol 3 X 500 mg | |
Kesimpulan dan Prognosis
Tuan yusman , 53 tahun didiagnosa dengan struma simple nodular toksik.
Prognosis:
- Ad Vitam : Dubia ad malam
- Ad functionam : Dubia ad malam
- Ad Sanactionam : Dubia ad malam
BAB 4
KESIMPULAN DAN SARAN
4.1. Kesimpulan
Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) merupakan kumpulan berbagai gejala penyakit akibat turunnya kekebalan tubuh yang disebabkan oleh infeksi virus HIV tersebut. Infeksi virus HIV secara perlahan menyebabkan tubuh kehilangan kekebalannya oleh karenanya berbagai penyakit akan mudah masuk ke dalam tubuh. Akibatnya penyakit-penyakit yang tadinya tidak berbahaya akan menjadi bahaya bagi tubuh. HIV/AIDS merupakan penyakit yang mematikan bagi manusia, bahkan hingga saat ini belum ditemukan obat untuk mengatasi penyakit yang menyerang sistem kekebalan manusia itu. Pengobatan hanya akan membantu Orang Dengan HIV/ AIDS (ODHA) untuk hidup lebih lama tetapi penyakit AIDS sendiri belum dapat disembuhkan tetapi dapat ditekan jumlah HIV dengan obat antiretroviral (ARV).
4.2. Saran
Apabila dicurigai pasien mempunyai faktor resiko mengidap AIDS, pemeriksaan yang pertama dilakukan adalah pemeriksaan skrining dengan Rapid Test. Semua tes skrining yang positif harus dikonfirmasi dengan tes Western blot untuk menegakkan diagnosisnya jka positif. Anamnesis perlu dilakukan dengan dengan lebih teliti untuk menentukan risiko pasien mengidap AIDS.
DAFTAR PUSTAKA
Borucki, M.J., 1997. Etiologi dan Patogenesis. Dalam: Muma, Richard D., Lyons, Barbara Ann, Borucki, Michael J., Pollard, Richard B., ed. HIV: Manual Untuk Tenaga Kesehatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 23-28
Brooks, G.F., Butel, J.S., Morse, S.A., 2005. AIDS dan Lentivirus. Dalam: Jawetz, Melnick, Adelberg’s., ed. Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta: Salemba Medika, 299-311.
CDC, 1993. Revised Classification System for HIV Infection and Expanded Surveillance Case Definition for AIDS Among Adolescents and Adults, MMWR Morb Mortal Weekly Report; 41(51); 961-962.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2010. Statistik Kasus HIV/AIDS di Indonesia s/d Juni 2010. Ditjen PPM & PL Depkes RI.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2009. Gambaran Kasus Aids di Sumatera Utara s/d April 2009. Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2009. Laporan Surveilens AIDS Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 1987 samapi dengan 31 Desember 2009. Ditjen PPM & PL Depkes RI.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2009. Situasi HIV dan AIDS diIndonesia. Ditjen PPM & PL Depkes RI.
Ditjen PPM & PL Depkes RI, 2010. Statistik Kasus HIV/AIDS di Indonesia. Available from: http://www.aidsindonesia.or.id/repo/LT1Menkes2010.pdf [Accesed 3rd February 2011]
Gunawan, S., 1992. Perkembangan Masalah AIDS. Dalam: Cermin Dunia Kedokteran. 1992. Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, Jakarta : No. 75(1-5).
Kannabus, A., 2008. The Origin of AIDS and HIV and The First Cases of AIDS VERT Organization. Available from:http://www.avert.org/origin aids-hiv.htm. [Acessed 3rd February 2011].
Kulkarni, S.V., Kairon, R., Sane, S.S., Padmawar, P.S., Kale, V.A., Thakar, M.R., Mehendale, S.M., and Risbud, A.R., 2009. Opportunistic Parasitic Infections in HIV/AIDS Patients Presenting with Diarrhoea By The Level of Immunesuppression, Indian J Med Res 130: pp 63-66.
McCutchan, J.A., 2009. Human Innumodeficiency Virus (HIV). The Merck Manuals Online Medical Library. Available from:http://www.merck.com/mmpe/sec14/ch192/ch192a.html [ Accesed 2nd February 2011 ]
Peter, H, 2009, et al. Global epidemiologi dari HIV, Lippincott Williams & Wilkins. Available from : http://journals.lww.com/cohivandaids/Fulltext/2009/07000/Global_epidemiology_of_HIV.4.aspx&ei=Q5jcSL0FIzCrAfAtpDoBw&sa=X&oi=translate&ct=result&resnum=10&ved=0CEgQ7gEwCQ&prev=/search%3Fq%3Depidemiologi%2BHIV%2Bglobal%26hl%3Did%26client%3Dfirefoxa%26hs%3Dgrz%26rls%3Dorg.mozilla:en-US:official [ Accesed 2nd February 2011 ]
Szeftel A, 2010. Alergi, Imunologi, Penyakit Paru & Critical Care. Internal Medicine. Available from : http://www.emedicinehealth.com/hivaids/article_em.htm&ei=GiLdS8GN42yrAfnMHaBw&sa=X&oi=translate&ct=result&resnum=3&ved=0CB4Q7gEwAg&preearch%3Fq%3DDiagnosa%2BHIV%2Bemedicine%26hl%3Did%26client%3Dfirefox-a%26hs%3DWNo%26rls%3Dorg.mozilla:en-US:official [Accesed 3rd February 2011]
WHO, Staging Systems for HIV Infection and Disease in Adolescents and Adults.Dalam: Peiperl L, Coffey S, Volberding PA, (eds). 2006. HIV InSiteKnowledge Base. San Francisco: UCSF Center for HIV Information; 2006.Available at: http;// hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-03-01-01. [Accessed 3rd February 2011].
Zein, U., dkk., 2006. 100 Pertanyaan Seputar HIV/AIDS yang Perlu Anda Ketahui. Medan: USU press.
The Best Online Casinos in the UK - Lucky Club Live
BalasHapusOnline casinos are among the biggest gaming sites 카지노사이트luckclub in the world with more than 150,000 players per month. And with the advent of online gambling,